Analyse des causes d'un évènement indésirable (CPT227A)

Publics visés :

• Tout professionnel (médecins, soignants, personnel médicotechnique, logistique, administratif) 

Pré-requis :

• Pas de pré-requis

Intervenants :

• Un ingénieur qualité, gestion des risques du GCS CAPPS Bretagne

Objectifs pédagogiques : 

• Savoir expliquer ce qu’est un EI (Evènement Indésirable associé aux soins) et un EIGS (Evènement Indésirable Grave associé aux soins)
• Connaître les étapes depuis la déclaration d’un événement indésirable jusqu’au retour d’expérience
• Savoir réaliser une analyse des causes profondes d’un EI

Contenu de la formation :

• Les définitions d’un évènement indésirable associé aux soins (EI) et d’un évènement indésirable grave associé aux soins (EIGS)
• L’enjeu du signalement des EI et EIGS
• Les étapes de la gestion des EI et EIGS, depuis la déclaration à la mise en place du plan d’actions
• Les étapes d’une analyse approfondie des causes (méthode ALARM et ORION)
• L’enjeu de l’identification des barrières de prévention, d’atténuation et de récupération

Méthodes mobilisées :

• Présentiel :

  • Exposé théorique
  • Deux analyses des causes d’évènements indésirables à partir de la méthode ORION et/ou ALARM
  • Transmission par mail des documents supports à la suite de la formation
  • Possible mise en situation de réunion CREX en fonction des besoins recueillis lors du tour de table
• E-learning  :
  • APRES avoir suivi la formation pour une synthèse de la formation (e-learning transmis sur demande)

Modalités d'évaluation :

• Positionnement par rapport aux objectifs de la formation en début de formation et en fin de formation
• Evaluation des acquis tout au long de la formation (questionnement, quiz…)
• Mises en situation
• Evaluation de la satisfaction des participants en fin de formation